第1号様式（第3条関係）
奈良市青少年野外活動センター使用承認申請書
年　　月　　日　

　　（あて先）指定管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用責任者名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり奈良市青少年野外活動センターを使用したいので申請します。	
使用の
目的	　１キャンプ　２野外活動　３体育・スポーツ、レクリェーション　４共同宿泊訓練　５指導者研修　６その他（　　　）	
使用者数		使用者	指導者	合　計	総　計	希望施設等	本　　　　　　　　　　　　　　　　　　館	ロッジ	屋　　　　外	
	男						２階	全	Ｃ	Ｄ	１	２	３	４	５	６	指２	講１	２	３	大　空	大　樹	大　地	テントサイト	野炊場	林間舎	営火場	アスレチック	一輪路	
	女						１階	全	Ａ	Ｂ	調理	食堂	和室	クラフト	指１	プレイルーム	補										
使用希望日程	第一希望	　　　　年　　月　　日（　）午前・午後　時から　　　　月　　日（　）午前・午後　時まで（　泊　日）	
	第二希望	　　　　年　　月　　日（　）午前・午後　時から　　　　月　　日（　）午前・午後　時まで（　泊　日）	
野　外　活　動　プ　ロ　グ　ラ　ム	
時刻日程場所	時　　　　　　　　　　　　　　　　　　刻	食　事　の　計　画	
期日		―

９―

８―

７―

６―

５―

４―

３―

２―

１―

―

―

―

９―

８―

７―

６―	食	炊事場	メニュー	数量	
（１日目）

月　　日
（　　）	晴天	日程		閉栓確認　就寝準備 消灯	朝	―	―	―	
		場所							
					昼	野炊場
調理室	弁当	食	
	雨天	日程							
					夕	野炊場
調理室		食	
		場所							
（２日目）

月　　日
（　　）	晴天	日程		閉栓確認　就寝準備 消灯	朝	野炊場
調理室		食	
		場所							
					昼	野炊場
調理室		食	
	雨天	日程							
					夕	野炊場
調理室		食	
		場所							
（３日目）

月　　日
（　　）	晴天	日程		閉栓確認　就寝準備 消灯	朝	野炊場
調理室		食	
		場所							
					昼	野炊場
調理室		食	
	雨天	日程							
					夕	野炊場
調理室		食	
		場所							
使用に当たって他に希望する事項（備品の借用、材料のあっせんや入手先、その他に関する相談事項等）	使用者の年齢層	幼稚園児　小学生（　学年）　中学生
高校生　大学生　青年　一般	
	承　　認　　条　　件	承　認　印	
			
　（注）余白に使用に当たっての注意事項を記載する。